|
BỘ Y TẾ
MẪU SỐ 1
|
|
Nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, hướng tới sự hài lòng người bệnh, chúng tôi tiến hành khảo sát về mức độ hài lòng của Ông/Bà. Ý kiến của Ông/Bà sẽ giúp bệnh viện từng bước cải tiến chất lượng. Các thông tin sẽ được bảo mật và không ảnh hưởng đến việc điều trị của Ông/Bà. Xin trân trọng cảm ơn!
| Họ và tên người bệnh: .................................................................... Buồng/Phòng: ............................ | |
| A1. Giới tính: 1. Nam [ ] 2. Nữ [ ] 3. Khác [ ] | A2. a. Tuổi: ............ b. Hoặc năm sinh: ............ |
| A3. Số di động liên hệ: ................................................ | A4. Số ngày đã nằm viện: ............ (ghi số ngày) |
| A5. Ông/Bà có sử dụng thẻ BHYT cho lần điều trị này không? 1. Có [ ] 2. Không [ ] | |
| A6. Nơi sinh sống hiện nay: 1. Thành thị [ ] 2. Nông thôn [ ] 3. Vùng sâu, xa khó khăn [ ] | |
| A7. Phân loại mức sống của gia đình: 1. Nghèo [ ] 2. Cận nghèo [ ] 3. Khác [ ] | |
| A8. Đây là lần điều trị thứ mấy của Ông/Bà tại bệnh viện? Lần thứ: ............ (ghi số 1, 2...) | |
| ① là: Rất không hài lòng hoặc: Rất kém |
② là: Không hài lòng hoặc: Kém |
③ là: Bình thường hoặc: Trung bình |
④ là: Hài lòng hoặc: Tốt |
⑤ là: Rất hài lòng hoặc: Rất tốt |
⓪ là: Không sử dụng hoặc: Không có ý kiến |
| A. Khả năng tiếp cận | Đánh giá | |
| A1. | Các sơ đồ, biển báo chỉ dẫn đường đến các khoa, phòng và thông báo giờ khám, chữa bệnh, giờ vào thăm rõ ràng, dễ hiểu. | 123450 |
| A2. | Các tòa nhà, cầu thang bộ, thang máy, buồng bệnh được đánh số và hướng dẫn rõ ràng, dễ tìm. | 123450 |
| A3. | Các lối đi trong bệnh viện, hành lang bằng phẳng, an toàn, dễ đi. | 123450 |
| A4. | Thời gian chờ đợi thang máy, làm thủ tục và chờ đợi trong quá trình khám, chữa bệnh chấp nhận được. | 123450 |
| A5. | Người bệnh hỏi và gọi được nhân viên y tế khi cần thiết. | 123450 |
| B. Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám bệnh, điều trị | Đánh giá | |
| B1. | Quy trình, thủ tục hành chính (nhập, xuất viện, chuyển viện, chuyển khoa...) rõ ràng, công khai, thuận tiện. | 123450 |
| B2. | Giá dịch vụ y tế được niêm yết, thông báo công khai ở vị trí dễ quan sát, dễ đọc, dễ hiểu và được tư vấn, giải thích các chi phí cao nếu có. | 123450 |
| B3. | Quy trình, thời gian làm thủ tục thanh toán viện phí khi ra viện rõ ràng, công khai, thuận tiện. | 123450 |
| B4. | Được phổ biến về nội quy và những thông tin cần thiết khi nằm viện rõ ràng, đầy đủ. | 123450 |
| B5. | Được giải thích về tình trạng bệnh, phương pháp và thời gian dự kiến điều trị rõ ràng, đầy đủ. | 123450 |
| B6. | Được giải thích, tư vấn trước khi yêu cầu làm các xét nghiệm, thăm dò, kỹ thuật cao rõ ràng, đầy đủ. | 123450 |
| B7. | Được công khai và cập nhật thông tin về dùng thuốc và chi phí điều trị. | 123450 |
| C. Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh | Đánh giá | |
| C1. | Buồng bệnh khang trang, sạch sẽ, có đầy đủ các thiết bị điều chỉnh nhiệt độ phù hợp như quạt, máy sưởi, hoặc điều hòa. | 123450 |
| C2. | Buồng bệnh yên tĩnh, bảo đảm an toàn, an ninh, trật tự, phòng ngừa trộm cắp, yên tâm khi nằm viện. | 123450 |
| C3. | Giường bệnh, ga, gối đầy đủ cho mỗi người một giường, chắc chắn, sử dụng tốt. | 123450 |
| C4. | Được cung cấp quần áo đầy đủ, sạch sẽ. | 123450 |
| C5. | Nhà vệ sinh, nhà tắm thuận tiện, sạch sẽ, sử dụng tốt. | 123450 |
| C6. | Được cung cấp đầy đủ nước uống nóng, lạnh ngay tại khoa điều trị. | 123450 |
| C7. | Người bệnh và người nhà người bệnh truy cập được mạng internet không dây (wifi) ngay tại buồng bệnh. | 123450 |
| C8. | Được bảo đảm sự riêng tư khi nằm viện như thay quần áo, khám bệnh, đi vệ sinh tại giường... có rèm che, vách ngăn hoặc nằm riêng. | 123450 |
| C9. | Căng-tin bệnh viện phục vụ ăn uống và nhu cầu sinh hoạt thiết yếu đầy đủ và chất lượng. | 123450 |
| C10. | Môi trường trong khuôn viên bệnh viện xanh, sạch, đẹp. | 123450 |
| C11. | Được cung cấp phương tiện vận chuyển nội viện như xe lăn, cáng, xe điện đầy đủ, kịp thời, sử dụng tốt khi có nhu cầu. | 123450 |
| D. Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế | Đánh giá | |
| D1. | Bác sỹ, điều dưỡng có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực. | 123450 |
| D2. | Nhân viên phục vụ (hộ lý, bảo vệ, kế toán...) có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực. | 123450 |
| D3. | Được nhân viên y tế tôn trọng, đối xử công bằng, quan tâm, giúp đỡ. | 123450 |
| D4. | Bác sỹ, điều dưỡng hợp tác tốt và xử lý công việc thành thạo, kịp thời. | 123450 |
| D5. | Được bác sỹ thăm khám, động viên tại phòng điều trị. | 123450 |
| D6. | Được tư vấn chế độ ăn, vận động, theo dõi và phòng ngừa biến chứng. | 123450 |
| D7. | Không bị nhân viên y tế gợi ý bồi dưỡng. | 123450 |
| E. Kết quả cung cấp dịch vụ | Đánh giá | |
| E1. | Thời gian chờ đợi khi khám, chữa bệnh tại bệnh viện. | 123450 |
| E2. | Được cấp phát cho dùng thuốc đúng giờ, hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ và các tác dụng phụ nếu có. | 123450 |
| E3. | Được nhắc lịch tái khám và hướng dẫn thực hành ăn uống, luyện tập, chăm sóc tại nhà trước khi ra viện. | 123450 |
| E4. | Trang thiết bị, vật tư y tế đầy đủ, hiện đại, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh. | 123450 |
| E5. | Kết quả điều trị đáp ứng được nguyện vọng. | 123450 |
| E6. | Ông/Bà đánh giá mức độ tin tưởng về chất lượng dịch vụ y tế. | 123450 |
| E7. | Ông/Bà cho nhận xét về số tiền chi trả có tương xứng với chất lượng dịch vụ y tế không? |
1. Rất đắt so với chất lượng
2. Đắt hơn so với chất lượng
3. Tương xứng so với chất lượng
4. Rẻ hơn so với chất lượng
5. Không tự chi trả nên không biết (do BHYT hoặc người khác thanh toán)
6. Ý kiến khác, ghi rõ......................................
|
| G | Thông tin bổ sung | |
| G1 |
Đánh giá chung, bệnh viện đã đáp ứng được bao nhiêu % so với mong đợi của Ông/Bà trước khi nằm viện? (điền số từ 0% đến 100% hoặc có thể điền trên 100% nếu bệnh viện điều trị tốt, vượt quá mong đợi của Ông/Bà) |
......................% |
| G2 | Nếu có nhu cầu khám, chữa bệnh, Ông/Bà có quay trở lại hoặc giới thiệu cho người khác đến không? |
1. Chắc chắn không bao giờ quay lại
2. Không muốn quay lại nhưng có ít lựa chọn khác
3. Muốn chuyển sang bệnh viện khác
4. Có thể sẽ quay lại
5. Chắc chắn sẽ quay lại hoặc giới thiệu cho người khác
6. Khác (ghi rõ).....................................................................
|
| G3 | Đối với các câu hỏi có ý kiến chưa hài lòng, đề nghị Ông/Bà ghi rõ thêm lý do tại sao không hài lòng? | |
| G4 | Ông/Bà có ý kiến hoặc nhận xét gì khác giúp bệnh viện và hệ thống khám, chữa bệnh phục vụ người bệnh được tốt hơn, xin ghi rõ? | |